하루 종일 변이 마려운데 정작 안 나와요

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한눈에 보는 요약

검사 결과가 정상이어도 배가 계속 불편한 것은 장이 보내는 신호가 과민해진 탓이며, 훈련과 약으로 그 신호를 줄이는 것이 치료입니다.

과민성 대장 증후군은 검사 소견과 환자가 느끼는 고통 사이의 괴리가 큰 것이 특징으로, 원인은 내장 감각의 과민성입니다. 진짜 변의를 구분하는 훈련과 세로토닌 관련 약물, 정신건강의학과 진료가 함께 도움이 됩니다.

• 화장실에 앉아 안 나오면 바로 일어난다
• 배변 신호가 있어도 참고 밖으로 나가 걷는다
• 하루하루 배변 여부에 일희일비하지 않는다
• 변이 묽어지지 않도록 약을 조절한다
• 필요하면 정신건강의학과 진료를 함께 받는다

진료실에서

— 응꼬형
"처음 3일간 나오다가 안 나온 이유가 있었을까요?"

— 환자
"특별한 건 없고요. 장이 팽창하고 경직되고 느려지고 불편하다는 느낌이 점점 증가하면서, 첫날은 앉자마자 쑥 나왔는데 셋째 날, 넷째 날부터는 더 힘을 주고 눌러야 나오고, 그러다 3일은 아예 못 봤어요. 제 느낌엔 배가 팽창하면서 복강에 압력이 생기고, 장이 경직돼서 수축을 못 해서 안 나온다고 생각했어요."

— 응꼬형
"생각을 많이 했네요. 그런데 그렇게 과하게 집중해서 생각하는 것 자체가 문제예요."

— 환자
"지난주에 변의를 느끼려고도 하지 말고 생각하지 말고 자연스럽게 생활하라고 하셨는데, 현실적으로는 변의가 너무 자주 있고 구분도 안 되고 배출도 안 되니까, 아무 생각 안 하고 두기가 너무 어려워요. 외출하려면 참아야 되고, 너무 자주 가다 보면 힘 빠지고 몸이 경직돼서 더 안 나오고요. 어떤 기준으로 관리해야 할지 모르겠어요."

— 응꼬형
"처음에 나왔는데 안 나오잖아요? 그러면 환자는 불안해져요. 불안은 감각이랑 연결되어 있어요. 통증의 길, pathway라고 하죠. 이 길이 한번 열리기 시작하면, 처음에는 아주 작은 길이라 무시할 수 있어요. 근데 거기에 집중해서 하루 종일 그 생각만 하면 이 길이 점점 넓어져요. 그게 악순환이에요."

검사는 괜찮다는데 나는 죽겠어요 — 그게 바로 '괴리'입니다

하루 종일 변의가 느껴지고, 한 시간에 예닐곱 번씩 화장실을 들락거리는데 정작 변은 안 나오는 분이 계세요. 그런데 검사를 해보면 이상하게 결과가 나쁘지 않습니다.

혈액검사 정상, 내시경도 최근에 정상, 배 엑스레이의 가스도 생각만큼 많지 않아요. 대장통과시간 검사(표지자 검사)에서 표지자가 정상보다 많이 남아 있어 장이 좀 느리긴 하지만, "약간 느릴 수 있겠네요" 정도지 "큰일 났네요"가 아니에요.

이렇게 검사 소견과 환자분이 느끼는 고통 사이의 괴리가 큰 것, 이게 과민성 대장 증후군의 핵심 특징입니다.

원인은 내장 감각의 과민성이에요. 장이 뇌로 무시하지 못할 만큼 강력한 신호를 계속 올려보내는 겁니다.

그리고 불안해서 그 감각에 집중할수록 통증의 길(pathway)은 점점 넓어져요. 처음엔 무시할 수 있던 작은 신호가, 하루 종일 그 생각만 하다 보면 점점 커지는 악순환이 됩니다.

진짜 변의는 '못 참으면 싸는' 느낌입니다

이 환자분은 항상 변이 마렵다고 하셨지만, 내진을 해보니 직장은 비어 있었어요. 변은 원래 위쪽 대장에 저장되어 있다가, 다 차면 직장으로 내려옵니다. 직장은 아주 민감한 장기라서 변이 들어오는 순간 감지하고 배변을 시작해요.

그래서 진짜 변의는 "지금 화장실 안 가면 싼다"는 느낌이에요.

변이 밀고 나오려는 걸 참으면서 화장실까지 가서, 앉아서 힘만 빼면 쑥 나오는 것. 변이란 밀어서 빼내는 존재가 아니라, 나오는 애를 붙들고 가서 놔주는 겁니다. 내가 힘을 줘서 밀어내야 하는 순간이라면, 그건 진짜 변의가 아니었던 거예요.

그래서 훈련 방법은 단순합니다. 앉았는데 안 나오면 바로 일어나세요. 그 시간을 화장실 안에서 보내면 안 됩니다.

"아, 이건 아니구나"를 몸으로 계속 깨닫는 게 감각 재훈련이에요. 그리고 배가 불편할 때는 화장실이 아니라 밖으로 나가서 걸으세요.

걷다 보면 잊히고, "그렇게 마려웠는데 걷다 보니 잠잠해지네?"를 경험하게 됩니다. 실수가 걱정되면 기저귀를 차고라도 나가세요. 그러면서 "진짜 못 참으면 이 순간에 싸는구나" 하는 느낌을 몸으로 알게 됩니다.

배변에 일희일비하지 마세요

배변은 매일 한 번씩 완벽하게 나오는 게 아닙니다. 한 달 30일 중 20일쯤 하루 한 번 보다가, 어떤 날은 두세 번, 어떤 때는 2~3일에 한 번 볼 수도 있어요. 저도 그렇습니다.

오늘 나왔다고 기뻐할 것도, 내일 안 나온다고 슬퍼할 것도 없어요.

다만 민감한 분은 너무 안 나오면 증상이 커지니, '3일은 넘기지 않기, 이틀에 한 번 정도' 같은 현실적인 목표를 잡고 약을 조절합니다.

여기서 중요한 원칙 하나. 과민성 환자분들은 변이 묽을수록 배가 더 아프고, 가스가 더 차고, 변의가 더 자주 느껴집니다.

변을 묽게 만들면 안 돼요. 그래서 이 환자분은 아기오로 변의 양과 질을 좋게 유지하면서, 장운동 촉진제(모비졸로)를 저용량으로 추가하고, 묽어지면 이틀에 한 번으로 줄이도록 했습니다. 마그밀은 예비로만 두고요.

정신건강의학과 약은 '진통제'입니다

내장 과민성에 가장 효과적인 약 중 하나가 둘록세틴 같은 세로토닌 관련 약제(SNRI)입니다. 이건 '정신병 약'이 아니라 감각을 조절하는 일종의 진통제예요.

신경통에 쓰는 프레가발린과 같은 개념입니다. 에스시탈로프람 같은 SSRI나 둘록세틴 같은 SNRI는 장기 복용해도 괜찮고, 과민성 장 증후군에는 SNRI를 조금 더 추천합니다(내성이 문제가 되는 건 벤조디아제핀 계열 안정제 쪽이에요).

목표는 '낫는다'가 아니라 '덜 아프게 산다'입니다.

장이 올려보내는 과한 신호를 차단해서 무시할 수 있는 수준이 되면, 잊고 살 수 있게 되거든요. 효과는 바로 나지 않고 일주일 이상 걸리는, 시간이 걸리는 싸움입니다.

죽을 만큼 고통스러울 수는 있어도 죽을 병이 아니라는 것, 그게 이 병의 진실이에요.

응꼬형의 진료노트는 진료실에서 만난 여러 환자분의 서로 다른 상태에 따라, 어떻게 진단하고 치료 방향을 잡았는지를 적은 글입니다.

같은 질환이라도 항문의 크기와 힘, 질환의 경중, 증상이 나타나는 양상, 좋아지거나 나빠지는 정도에 따라 판단은 달라집니다. 그래서 이 글의 내용이 모든 분께 그대로 적용되지는 않습니다.

본인의 상태가 어떤지는 진료를 통해 확인하시는 것이 가장 정확합니다.